常见综合征-心理咨询

1、江开达教授江开达教授上海市精神卫生中心上海市精神卫生中心复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院精神科常见综合征精神科常见综合征谵妄谵妄遗忘遗忘痴呆痴呆木僵木僵妄想妄想强迫症状群强迫症状群Klein-Levin综合征综合征谵谵 妄妄 谵妄是急性、一过性、广泛性的意识障碍，又称谵妄是急性、一过性、广泛性的意识障碍，又称急性脑综合征急性脑综合征流行病学：流行病学： 综合医院每年住院患者中，谵妄占综合医院每年住院患者中，谵妄占5 - 15 报道，综合医院老年住院患者报道，综合医院老年住院患者38.5 美国社区调查，美国社区调查，55岁以上老人为岁以上老人为1.1谵谵 妄妄意识障碍的共同特

2、点：意识障碍的共同特点： 与环境失去接触与环境失去接触 定向障碍定向障碍 思维不连贯思维不连贯 回忆困难回忆困难谵谵 妄妄基本特征：基本特征： 梦境样意识模糊梦境样意识模糊 丰富的景象式错觉与幻觉丰富的景象式错觉与幻觉 情绪恐惧，多伴精神运动性兴奋情绪恐惧，多伴精神运动性兴奋 注意力不集中，易随境转移注意力不集中，易随境转移 逻辑思维能力降低逻辑思维能力降低 行为可表现为抑制、反应迟钝，或兴奋吵闹行为可表现为抑制、反应迟钝，或兴奋吵闹 记忆力减退或记忆错误记忆力减退或记忆错误 症状有昼轻夜重的节律改变症状有昼轻夜重的节律改变谵谵 妄妄意识障碍的检查意识障碍的检查 有下述表现提示可能有意识障碍有

3、下述表现提示可能有意识障碍 忽视仪表和一般性礼貌忽视仪表和一般性礼貌 表情迟钝、冷淡或漠然、惶惑、恐惧表情迟钝、冷淡或漠然、惶惑、恐惧 多动（无多动（无 目的、重复习惯性动作）或少动，甚至不目的、重复习惯性动作）或少动，甚至不 动动 嗜睡，交谈时打瞌睡，觉醒睡眠节律紊乱，如夜间嗜睡，交谈时打瞌睡，觉醒睡眠节律紊乱，如夜间 兴奋，白天嗜睡兴奋，白天嗜睡 错觉和幻觉，尤其是视错觉、视幻觉错觉和幻觉，尤其是视错觉、视幻觉 言语不连贯言语不连贯 急性起病，症状有波动性，特别是在急性起病，症状有波动性，特别是在1天之内甚至几小天之内甚至几小 时内临床相变化大时内临床相变化大谵谵 妄妄意识障碍的检查意识障

4、碍的检查 常用检查方法常用检查方法 简短提问，患者有无反应及反应快慢，回答是否切题简短提问，患者有无反应及反应快慢，回答是否切题 辨认（别）室内设施和日用品辨认（别）室内设施和日用品 询问病情和最近生活情况询问病情和最近生活情况 出示出示34件物品，让患者说出名称，确定患者有无正确的件物品，让患者说出名称，确定患者有无正确的 感知，如有正确感知可在感知，如有正确感知可在23分钟后让患者回忆分钟后让患者回忆 定向力检查定向力检查 数字跨度测验数字跨度测验 从从100递减递减7的测验的测验 简单的算术题简单的算术题 普通常识题普通常识题 请患者读一段书报请患者读一段书报谵谵 妄妄 诊断诊断ICD-

5、10诊断要点：或轻或重存在以下症状诊断要点：或轻或重存在以下症状1)意识障碍伴注意损害意识障碍伴注意损害2)认知功能的全面紊乱认知功能的全面紊乱3)精神运动紊乱精神运动紊乱4)睡眠睡眠-觉醒周期紊乱觉醒周期紊乱5)情绪紊乱情绪紊乱6)起病迅速，病情每日波动，总病程不超过起病迅速，病情每日波动，总病程不超过6个月个月谵谵 妄妄 诊断诊断DSM-IV诊断标准：诊断标准：1)意识障碍，伴有注意力、持久、变换目标能意识障碍，伴有注意力、持久、变换目标能力减低力减低2)认知改变，或出现知觉障碍，而又不能用已认知改变，或出现知觉障碍，而又不能用已有的痴呆来解释有的痴呆来解释3)在短时间内发生，在一天内有所

6、波动在短时间内发生，在一天内有所波动4)病史、体检或实验室检查中有证据表明是躯病史、体检或实验室检查中有证据表明是躯体情况的直接生理性后果体情况的直接生理性后果谵谵 妄妄 诊断诊断CCMD-3诊断标准：诊断标准：1)症状学标准：症状学标准： 程度不同的意识障碍和注意受损程度不同的意识障碍和注意受损 全面认知损害，至少有下列全面认知损害，至少有下列3项项 错觉或幻觉（多为幻视）错觉或幻觉（多为幻视） 思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想 即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整 时间定向障碍，严重时可有地点和人物定向

7、障碍时间定向障碍，严重时可有地点和人物定向障碍谵谵 妄妄 诊断诊断 CCMD-3诊断标准：诊断标准： 至少有下列至少有下列1项精神运动性障碍项精神运动性障碍 不可预测地从活动减少转到活动过多不可预测地从活动减少转到活动过多 反应时间延长反应时间延长 语速增快或减慢语速增快或减慢 惊跳反应增强惊跳反应增强 情感障碍情感障碍 睡眠睡眠-觉醒周期紊乱觉醒周期紊乱 躯体疾病或脑部疾病史、大脑功能紊乱躯体疾病或脑部疾病史、大脑功能紊乱 谵谵 妄妄 诊断诊断CCMD-3诊断标准：诊断标准：2)严重程度标准：日常生活和社会功能受损严重程度标准：日常生活和社会功能受损3)病程标准：往往迅速起病，病情每日波动，

8、病程标准：往往迅速起病，病情每日波动， 总病程不超过总病程不超过6个月个月4)排除标准：排除其他可导致意识障碍的器质排除标准：排除其他可导致意识障碍的器质 性综合征，尤其是智能损害、急性综合征，尤其是智能损害、急 性短暂性精神病性障碍、精神分性短暂性精神病性障碍、精神分 裂症或心境障碍的急性状态裂症或心境障碍的急性状态谵谵 妄妄 鉴别诊断鉴别诊断1. 梦样状态梦样状态 谵妄谵妄 梦样状态梦样状态患者体验患者体验凌乱无联系凌乱无联系相对完整的场景相对完整的场景对所见所闻对所见所闻只是旁观者只是旁观者是实际参与者是实际参与者回忆回忆瞬间完全遗忘瞬间完全遗忘体验相当完整，体验相当完整，多能回忆多能回

9、忆谵谵 妄妄 鉴别诊断鉴别诊断2. 具有幻觉妄想的精神病性障碍具有幻觉妄想的精神病性障碍 谵妄谵妄 精神病性障碍精神病性障碍症状波动性症状波动性明显，内容片断明显，内容片断不明显不明显意识障碍意识障碍有有无无定向及记忆力定向及记忆力有损害有损害无损害无损害错、幻觉内容错、幻觉内容视错、幻觉视错、幻觉以幻听为主以幻听为主病程病程数日一过性数日一过性慢性病程慢性病程谵谵 妄妄病因病因中毒中毒代谢性脑病代谢性脑病感染感染癫痫癫痫头颅外伤头颅外伤血管病变血管病变颅内占位性病变颅内占位性病变脑变性脑变性物理因素损伤物理因素损伤遗遗 忘忘 遗忘是部分或完全丧失再现以往经验的能力遗忘是部分或完全丧失再现以往

10、经验的能力病因病因 硫胺缺乏：硫胺缺乏：-综合征综合征 头颅外伤：脑震荡后状态头颅外伤：脑震荡后状态 脑瘤：累及第三脑室或双侧海马脑瘤：累及第三脑室或双侧海马 中毒：中毒：CO、异烟肼、砷、铅、异烟肼、砷、铅 血管病变：血管病变：PCA及颞下分支闭塞所致双侧海马梗及颞下分支闭塞所致双侧海马梗死死 颅内感染颅内感染 脑缺氧、脑变性脑缺氧、脑变性 双侧颞叶切除（包括海马）等双侧颞叶切除（包括海马）等遗遗 忘忘 发病机制发病机制 记忆回路记忆回路 海马穹隆乳头体乳头视丘束海马穹隆乳头体乳头视丘束视丘前核扣带回海马视丘前核扣带回海马 记忆回路受损与遗忘的关系记忆回路受

11、损与遗忘的关系 两侧记忆回路病变两侧记忆回路病变 一侧病变少有遗忘，有亦短暂一侧病变少有遗忘，有亦短暂 优势侧颞叶和海马与语言记忆有关，非优势优势侧颞叶和海马与语言记忆有关，非优势 侧与非语言记忆有关侧与非语言记忆有关 记忆回路前端、乳头体周围病变产生虚构，记忆回路前端、乳头体周围病变产生虚构， 后端、海马周围病变以近事遗忘为主后端、海马周围病变以近事遗忘为主遗遗 忘忘 临床表现临床表现1. 心因性遗忘：常见的为癔症性遗忘心因性遗忘：常见的为癔症性遗忘 类型：类型：界限性遗忘界限性遗忘 选择性遗忘选择性遗忘 分离性遗忘分离性遗忘 特征：特征：遗忘范围广遗忘范围广 遗忘为部分性或选择性遗忘为部分

12、性或选择性 遗忘的程度和完全性每日不同遗忘的程度和完全性每日不同 不存在器质性病变不存在器质性病变遗遗 忘忘 临床表现临床表现2. 器质性遗忘：由近事遗忘发展到远事遗忘器质性遗忘：由近事遗忘发展到远事遗忘急性脑外伤后：逆行性遗忘急性脑外伤后：逆行性遗忘急性器质性脑病：顺行性遗忘急性器质性脑病：顺行性遗忘癫痫或病理性醉酒状态所致的朦胧状态：发作癫痫或病理性醉酒状态所致的朦胧状态：发作后遗忘（顺行性）后遗忘（顺行性）遗遗 忘忘3. 遗忘症遗忘症 类型：类型： 发作后遗忘症发作后遗忘症 局限性遗忘症局限性遗忘症 逆行性遗忘症逆行性遗忘症 顺行性遗忘症顺行性遗忘症 遗忘综合征遗忘综合

13、征痴痴 呆呆定义：定义： 是后天获得的智力、记忆和人格的是后天获得的智力、记忆和人格的全面损害，但没有意识障碍全面损害，但没有意识障碍临床特征：临床特征： 智力障碍智力障碍 记忆和定向障碍记忆和定向障碍 人格改变人格改变痴痴 呆呆 鉴别诊断鉴别诊断1.老年期谵妄老年期谵妄 谵妄谵妄 痴呆痴呆起病起病急急隐袭隐袭病程病程一般少于一般少于1个月个月一般较长一般较长波动性波动性明显，夜间重明显，夜间重不明显不明显注意注意严重受损严重受损可以完好可以完好定向定向错误错误轻者可以正确轻者可以正确思维思维紊乱紊乱贫乏贫乏言语言语不连贯不连贯用词句困难用词句困难感知感知有障碍有障碍无障碍无障碍睡眠睡眠-觉醒

14、周期觉醒周期紊乱紊乱一般正常一般正常觉醒度觉醒度降低降低清楚清楚机警度机警度降低或增高降低或增高一般正常一般正常躯体疾病或药物中毒躯体疾病或药物中毒单独或同时存在单独或同时存在少见少见痴痴 呆呆 鉴别诊断鉴别诊断2.抑郁症抑郁症 抑郁症抑郁症 痴呆痴呆起病起病急急隐袭隐袭病程病程较短较短较长较长症状先后症状先后抑郁心情早于认知功能损害抑郁心情早于认知功能损害认知功能损害较抑郁更突出认知功能损害较抑郁更突出内心体验内心体验较痛苦，有抑郁、沮丧、自较痛苦，有抑郁、沮丧、自责自罪、疑病观念责自罪、疑病观念无痛苦，表情肤浅、幼稚不无痛苦，表情肤浅、幼稚不稳、或淡漠退缩稳、或淡漠退缩复杂任务复杂任务经劝

15、说可完成经劝说可完成不能完成不能完成早醒早醒有有无无症状波动症状波动昼重夜轻昼重夜轻无无抗抑郁治疗抗抑郁治疗有效有效无效无效痴痴 呆呆 鉴别诊断鉴别诊断3. 失语症：失语症： 表现为言语的运用或理解障碍家庭乱能，影表现为言语的运用或理解障碍，影响智能测验的结果，故可被误认为痴呆，响智能测验的结果，故可被误认为痴呆，但失语症患者可伴有局限性脑功能受损但失语症患者可伴有局限性脑功能受损的症状和体征，而痴呆则表现为全面性的症状和体征，而痴呆则表现为全面性脑功能受损脑功能受损痴痴 呆呆 鉴别诊断鉴别诊断4. 癔症性假性痴呆：有其自身特点癔症性假性痴呆：有其自身特点 急性起病，有明确的起病期急性起病，有明确的起

16、病期 有精神因素有精神因素 智能缺损似乎特别严重，对简单问题不能正确智能缺损似乎特别严重，对简单问题不能正确 回答，但其料理生活的能力很少受损回答，但其料理生活的能力很少受损 能理解问题的性质，但回答极其荒谬，令人难能理解问题的性质，但回答极其荒谬，令人难 以置信以置信 对各种问题的回答接近于正确答案，近似而不对各种问题的回答接近于正确答案，近似而不 准确，又称准确，又称症状群症状群 突然恢复，恢复后有遗忘，对发病经过不能回忆突然恢复，恢复后有遗忘，对发病经过不能回忆痴痴 呆呆 鉴别诊断鉴别诊断 抑郁性假性痴呆抑郁性假性痴呆 抑郁性假性痴呆抑郁性假性痴呆 AD起病日期起病日期较精确

17、较精确不能精确确定不能精确确定症状存在时间症状存在时间相对较短相对较短存在已久存在已久发展速度发展速度快快慢慢脑力不好脑力不好患者常说，且强调患者常说，且强调很少说，掩盖缺陷很少说，掩盖缺陷诉说认知缺陷诉说认知缺陷相当仔细相当仔细叙述含糊叙述含糊夸大失败夸大失败有有无，微小成功即高兴无，微小成功即高兴完成任务完成任务不困难，不作努力不困难，不作努力挣扎着去完成任务挣扎着去完成任务记忆记忆不努力去记住事情不努力去记住事情靠纸条、笔记等记事靠纸条、笔记等记事对精神障碍对精神障碍非常痛苦非常痛苦不关心不关心情感活动情感活动整个心情和情感生活改变整个心情和情感生活改变情感肤浅、心情不稳定情感肤浅、心情

18、不稳定夜间功能障碍夜间功能障碍很少加重很少加重常加重常加重某些时间段的记忆缺失某些时间段的记忆缺失有有很少见很少见完成难度相似的任务完成难度相似的任务差异很明显差异很明显同类任务完成一样差同类任务完成一样差痴痴 呆呆 病因鉴别病因鉴别 变性：变性：AD、Pick、舞蹈症、肝豆状舞蹈症、肝豆状 核变性、弥漫性硬化核变性、弥漫性硬化 血管性：脑动脉硬化、颈内动脉闭塞血管性：脑动脉硬化、颈内动脉闭塞 脑瘤：额、颞、胼胝体及第三脑室肿瘤脑瘤：额、颞、胼胝体及第三脑室肿瘤 外伤：脑挫伤、慢性硬脑膜下血肿外伤：脑挫伤、慢性硬脑膜下血肿 感染：病毒性脑炎、亚急性硬化性全脑炎、多感染：病毒

19、性脑炎、亚急性硬化性全脑炎、多 发性硬化发性硬化 中毒：缺氧、低血糖、中毒：缺氧、低血糖、CO中毒、药物中毒等中毒、药物中毒等 脑积水脑积水痴痴 呆呆 可逆性痴呆可逆性痴呆 正压性脑积水正压性脑积水 脑膜瘤脑膜瘤 慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿 肝、肾、肺性脑病，甲状腺功能低下、肝、肾、肺性脑病，甲状腺功能低下、低血糖、低血钙、维生素缺乏等低血糖、低血钙、维生素缺乏等 木木 僵僵 是指意识清晰度相对保持时出现的是指意识清晰度相对保持时出现的精神运动性抑制症状群精神运动性抑制症状群 包括：包括：1) 器质性木僵器质性木僵2) 功能性木僵功能性木僵 ：紧张性木僵紧张性木僵 抑郁性木僵抑郁性木僵

20、心因性木僵心因性木僵 幻觉性木僵幻觉性木僵木木 僵僵 器质性木僵器质性木僵临床特点临床特点 有中毒、感染、缺氧、肿瘤、血管病变等病史有中毒、感染、缺氧、肿瘤、血管病变等病史 病程中多次出现癫痫发作病程中多次出现癫痫发作 NS有肯定的病理体征有肯定的病理体征 有睡眠和觉醒障碍有睡眠和觉醒障碍 EEG、CSF、CT、颅片等有异常发现、颅片等有异常发现 有意识模糊发作有意识模糊发作木木 僵僵 器质性木僵器质性木僵常见类型：常见类型： 散发性脑炎散发性脑炎 运动不能性缄默症运动不能性缄默症 边缘系统病变、颞叶眶面、海马、杏仁核、边缘系统病变、颞叶眶面、海马、杏仁核、 扣带回、胼胝体和隔区病变扣带回、胼

21、胝体和隔区病变 基底节病变基底节病变 弥漫性脑缺氧引起的弥漫性脑缺氧引起的“去皮层综合征去皮层综合征” 正压力性脑积水正压力性脑积水 躯体系统性疾患躯体系统性疾患木木 僵僵 紧张性木僵紧张性木僵 伴违拗症、蜡样屈曲及紧张性兴奋冲伴违拗症、蜡样屈曲及紧张性兴奋冲动发作动发作 肌张力升高或多变化肌张力升高或多变化 有刻板动作有刻板动作木木 僵僵 抑郁性木僵抑郁性木僵 由严重迟缓性抑郁所致，多为不完全性由严重迟缓性抑郁所致，多为不完全性木僵木僵 肌张力正常肌张力正常 不伴违拗和尿失禁不伴违拗和尿失禁 如耐心询问，可得到简单的自责性回答如耐心询问，可得到简单的自责性回答 病史中有自罪的情感或消极意念或

22、言行病史中有自罪的情感或消极意念或言行木木 僵僵 心因性木僵心因性木僵 由突然、强烈的精神因素引起由突然、强烈的精神因素引起 历时短、伴意识改变历时短、伴意识改变 不完全性木僵不完全性木僵 脱木僵后多不能回忆脱木僵后多不能回忆木木 僵僵 幻觉性木僵幻觉性木僵 主要见于感染中毒性精神病和精神分裂主要见于感染中毒性精神病和精神分裂症，多在幻觉影响下产生，患者可有凝症，多在幻觉影响下产生，患者可有凝视和谛听等神情视和谛听等神情妄妄 想想 特征：特征： 不可动摇、不可纠正的信念不可动摇、不可纠正的信念 妄想是自我卷入妄想是自我卷入 妄想是个人独特的妄想是个人独特的妄妄 想想分类：分类： 原发性妄想原发

23、性妄想 继发性妄想继发性妄想鉴别鉴别 超价观念超价观念 强迫性怀疑强迫性怀疑妄妄 想想 妄想综合征的鉴别妄想综合征的鉴别 偏执性人格偏执性人格 偏执性精神病：偏执性精神病：偏执狂偏执狂 类偏执狂类偏执狂 感应性偏执性精神病感应性偏执性精神病 急性偏执性精神病急性偏执性精神病 更年期偏执更年期偏执 精神分裂症精神分裂症 心境障碍心境障碍 器质性精神病器质性精神病强迫症状群强迫症状群 分类分类原发性强迫症状：原发性强迫症状： 强迫观念：如强迫性怀疑强迫观念：如强迫性怀疑 强迫表象强迫表象 强迫恐惧强迫恐惧 强迫意向强迫意向 强迫性缓慢强迫性缓慢继发性强迫症状：继发性强迫症状： 屈从性强迫动作屈从性

24、强迫动作 对抗性强迫动作对抗性强迫动作强迫症状群强迫症状群 特点特点 主观上接受强迫体验主观上接受强迫体验 主观上感到必须加以意识的抵抗主观上感到必须加以意识的抵抗 有症状自知力有症状自知力强迫症状群强迫症状群 鉴别诊断鉴别诊断 精神衰弱精神衰弱 强迫症强迫症 精神分裂症初期精神分裂症初期 抑郁症抑郁症 脑器质性病变脑器质性病变Klein--Levin综合征综合征 特点特点 发病年龄发病年龄14-25岁岁 男性多见男性多见 青春期后自愈青春期后自愈 以嗜睡、易饥、贪食（病理性饥饿）为以嗜睡、易饥、贪食（病理性饥饿）为主要症状主要症状 病程呈发作性，间歇期完全正常病程呈发作性

25、，间歇期完全正常Klein--Levin综合征综合征 发病过程发病过程 前驱期：前驱期：1-2天前可有身心因素，有茫然、头沉和疲劳感天前可有身心因素，有茫然、头沉和疲劳感 嗜睡期：几小时嗜睡期：几小时-几月，主要表现昼夜连续睡觉，强刺激几月，主要表现昼夜连续睡觉，强刺激后可醒来，定向可，表情缺失，话少，动作缓慢，对周后可醒来，定向可，表情缺失，话少，动作缓慢，对周围事物不关心，吃饭或大、小便可自动起来，以后又进围事物不关心，吃饭或大、小便可自动起来，以后又进入睡眠，有过量进食、饮水，发作后有不同程度的遗忘入睡眠，有过量进食、饮水，发作后有不同程度的遗忘 恢复期：迅速或逐渐恢复，可有短暂躁狂或抑郁表现恢复期：迅速或逐渐恢复，可有短暂躁狂或抑郁表现Klein--Levin综合征综合征 鉴别诊断鉴别诊断 发作性睡病发作性睡病 发作性睡病发作性睡病 Klein-Levin综合征综合征诱因诱因不明显不明显有躯体及心理因素有躯体及心理因素频度频度1-3次次/天天1次次/1月月-2年年时间时间10-30min，最长，最长2h5-10d发作时状态发作时状态睡眠睡眠嗜睡、贪食、轻度意识障碍嗜睡、贪食、轻度意识障碍伴发症状伴发症状猝倒、睡瘫、入睡前幻觉猝倒、睡瘫、入睡前幻觉无无预后预后慢性病程、预后差慢性病程、预后差成年自愈成年自愈